Geschiedenis van het Iraakse zorgstelsel

Het Iraakse ministerie van Volksgezondheid waarschuwde onlangs dat ziekenhuizen de komende dagen “de controle kunnen verliezen”. Het land heeft de hoogste eendaagse stijging van het aantal corona virus gevallen geregistreerd sinds het begin van de pandemie die het toch al kwetsbare gezondheidssysteem van Irak al zwaar trof.

In het verleden was het Iraakse gezondheidszorgsysteem het meest geavanceerde in het Midden-Oosten. Wereldwijd werd Irak gevierd als een succesverhaal omdat het een van de weinige landen was die in de jaren '60 tot '80 universele gezondheidszorg bereikten. Studenten uit de regio reisden naar Irak om geneeskunde te studeren aan de zeer gerespecteerde medische universiteiten van Irak, en patiënten van de hele wereld bezochten Irak om medische zorg te krijgen. Tegenwoordig zijn Irakese burgers degenen die gedwongen worden om medische zorg buiten hun land te zoeken als hun financiële omstandigheden dat toelaten. Dit is het resultaat van decennia van oorlog, militaire interventies en economische sancties die hebben geleid tot een gefragmenteerd en verzwakt gezondheidszorgsysteem dat de huidige gezondheidscrisis nauwelijks aankan.

De aanwezigheid van een sterk gezondheidszorgsysteem heeft een positieve invloed op de vitaliteit en competentie van een land. In dit licht is het opnieuw opbouwen van gezondheidsdiensten en volksgezondheidsbeleid dat voldoet aan de eisen van de bevolking een serieuze voorwaarde voor de duurzame ontwikkeling van Irak en haar onafhankelijkheid. Een dergelijke houdbare en gezonde (re)constructie van het Iraakse gezondheidssysteem moet beginnen met een diepgaand begrip van de context waarin het oorspronkelijke gezondheidssysteem werd gebouwd en uitgehold. Het negeren van die context leidt ertoe dat problemen en tekortkomingen van het gezondheidsstelsel worden toegeschreven aan louter corruptie. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) identificeert corruptie als een belangrijke voorspeller van nalatigheid van het gezondheidssysteem en een oorzaak van negatieve gezondheidsresultaten zoals kindersterfte. Bovendien verklaarde de directeur van het Iraakse ministerie van Volksgezondheid, die aanwezig was tijdens de Amerikaanse bezetting in 2003, dat "corruptie zo endemisch is dat de infrastructuur van de sector zou moeten worden herbouwd met de hulp van de internationale gemeenschap".

Echter was het dezelfde structurele inmenging van de internationale gemeenschap die deze voedingsbodem voor corruptie creëerde. In dit artikel wordt geprobeerd licht te werpen op de omstandigheden die dit mogelijk hebben gemaakt. Evenzo willen we inzicht verschaffen in de manier waarop Iraakse hervormingen in de gezondheidszorg worden geconstrueerd en geïnstrumentaliseerd om de Iraakse sociale orde in de afgelopen decennia te sturen.

Versterking van de Iraakse medische infrastructuur in het licht van de Britse belangen

Tijdens de Eerste Wereldoorlog en de daaropvolgende bezetting van Mesopotamië door Groot-Brittannië, namen Britse militaire dokters medische en hygiëne maatregelen om hun troepen te beschermen. Ze analyseerden de regio in het kader van de Tropische Geneeskunde, dat focuste op ziekten behandelde die voorkomen in (sub) tropische continenten, om hun troepen beter te laten overleven in de regio. Door de onbekendheid met Irak kregen de Britse troepen echter nog steeds last van een reeks medische klachten. Het uitbreiden van het Irakese gezondheidszorgsysteem was daarom specifiek in het Britse belang in het begin, omdat het hun kansen zou vergroten om te overleven in Irak. Een alomvattend gezondheidszorgsysteem zou dus bijdragen aan het succes van toekomstige westerse koloniale inspanningen in Irak. Tegelijkertijd werd aangenomen dat anti-Britse sentimenten in Irak zouden verminderen door een sterkere gezondheidsinfrastructuur te bouwen.

Het algemene doel van het Britse mandaat was dus om een ​​ staat te creëren die wordt bestuurd door Irakezen die onder toezicht staat van de Britten, maar pogingen om een ​​centrale gezondheidsstructuur op te richten mislukten verschillende keren. Ondertussen werd de aansturing van de Britse regering in Irak gefaciliteerd door tropische geneeskundige onderzoekers die gezondheidsgegevens verzamelden over Irak. Om de goederen- en mensenstroom door het hele land en daarbuiten mogelijk te maken, investeerde de Britse overheid in de transportinfrastructuur. Door de grotere mobiliteit die het gevolg was van de modernisering van het Iraakse transportnetwerk, konden ziekten zich echter sneller verspreiden. In 1923 werd Irak geconfronteerd met een cholera-epidemie, die snelle reacties en opschaling van de gezondheidsdiensten eiste. Deze gebeurtenis werd door de Britse regering gebruikt om het belang te onderstrepen van een centrale, snel reagerende instantie die het gezondheidszorgsysteem van het land kon beheren.

In 1927 richtte het Britse mandaat de eerste moderne medische school van Irak op. Toekomstige Iraakse artsen studeerden onder een Brits medisch curriculum en stonden onder toezicht van de Britse autoriteiten. Door de jaren heen hebben duizenden Iraakse afgestudeerden in de geneeskunde beurzen ontvangen om hun specialisatie in het Verenigd Koninkrijk (VK) voort te zetten deze internationale ontwikkeling  gaf verder vorm aan de fundamenten van de Iraakse gezondheidszorg. De mogelijkheid voor Iraakse medische studenten om een ​​opleiding te volgen in het Verenigd Koninkrijk verleende hen een elite status in vergelijking met andere beroepen en was sterk verweven met de Britse belangen om een ​​moderne natiestaat voort te brengen met een Iraakse elite die handelde naar Britse belangen in Irak aan de top. De interactie tussen Irak en het Verenigd Koninkrijk raakte ingebed in het medische schoolsysteem en zou zelfs na de onafhankelijkheid van Irak blijven bestaan. Tijdens de meer recente oorlogsjaren zijn duizenden artsen uit Irak gevlucht, waardoor de Britse National Health Services (NHS) momenteel de grootste populatie Iraakse artsen buiten Irak huisvest en daar profijt uit haalt.

Iraakse onafhankelijkheid: opkomst en ondergang van het gezondheidszorgsysteem (1958-2003)

De 1958 juli-revolutie maakte een einde aan bijna 40 jaar Britse bezetting en Hasjemitisch bewind. De postkoloniale periode werd gekenmerkt door de integratie van bredere aspecten van het sociale leven in de medische infrastructuur. Medisch onderwijs werd toegankelijker voor het grote publiek en er werden nieuwe medische scholen en openbare ziekenhuizen gebouwd. Plattelandsdienst werd verplicht voor afgestudeerde artsen, en medisch personeel werd opgeleid in het uitvoeren van huis-aan-huis onderzoeken. Het ministerie van Volksgezondheid (MOH), dat tegen het einde van de Britse overheersing werd ingehuldigd, hanteerde nog steeds een curatief, ziekenhuisgericht en kapitaalintensief gezondheidsmodel dat grootschalige import van medicijnen en medische apparatuur vereiste. De in Irak geïmporteerde farmaceutische producten werden beoordeeld door de National Board of the Selection of Drugs (NBSD) die optrad als de wetenschappelijke en technische instantie. De NBSD reguleerde de selectie van geneesmiddelen en hield toezicht op de registratie, informatie en post-marketing bewaking over geneesmiddelen. Om zo'n duur model te kunnen financieren, werd de gezondheidszorg door de overheid gesubsidieerd met inkomsten uit de genationaliseerde olie-industrie. Tegelijkertijd waren de contante kosten van de gezondheidszorg extreem laag, waardoor Irakezen (bijna) gratis gebruik konden maken van de diensten. Gedurende deze periode daalde het kindersterftecijfer van 80 naar 40 per 1000 levendgeborenen, waarmee snelle verbeteringen van de kwaliteit en toegankelijkheid van het systeem en van de algemene volksgezondheid werd gereflecteerd.

Verbeteringen duurden voort tot de oorlog tussen Iran en Irak (1980-1988), waarin de bezuinigingen op de Iraakse gezondheidszorg 90% bereikten. Deze bezuinigingen, het hoge aantal verwondingen als gevolg van de oorlog en de herallocatie van medische beroepen naar het leger, legden een enorme druk op de zorginstellingen. Tegen het einde van de oorlog kampte Irak met hoge schulden en kon het nauwelijks omgaan met de nasleep van het 8-jarige conflict. In deze periode heeft de MOH een eerstelijns model in acht genomen. Een dergelijk model heeft als doel om de levensstandaard te verhogen door de gezondheidszorg toegankelijker te maken. Hierdoor kon de zorg verschuiven van dure ziekenhuiszorg naar eerstelijnsgezondheidszorg (PHCC's), die gerund werden door huisartsen en verpleegkundigen. Daarnaast werd het zorgbestuur deels gedecentraliseerd richting de provincies, elk met een eigen Directie Gezondheid die de prestaties van de PHCC's bewaakte. Hoewel deze beleidswijziging enkele veelbelovende implicaties met zich meebracht, ontbrak er een effectieve implementatie en een duidelijke strategie. Dit had grotendeels te maken met de focus op de oorlog tussen Irak en Iran, de aanstaande Operatie Desert-storm oorlog en de daaropvolgende door de VN en de VS opgelegde sancties.

De komende twaalf jaar zouden economische sancties, als een van de grootste tragedies van het Iraakse gezondheidszorgsysteem, de staat verhinderen om haar infrastructuur te herstellen. Deze sancties omvatten het stopzetten van voedsel en andere humanitaire goederen in een poging de Iraakse bevolking tot onderwerping te dwingen. Zodra de sancties waren ingevoerd, begon Irak te lijden onder voedsel-, medicatie- en apparatuurtekorten. Dergelijke sancties troffen het Irakese gezondheidssysteem extra hard omdat het, zoals eerder besproken, was ontworpen om in hoge mate afhankelijk te zijn van de import van hoogtechnologische apparatuur en curatieve medicatie. De VN-sancties tegen Irak resulteerden in een humanitaire ramp en extreem verslechterende gezondheidscijfers. Uit een onderzoek uit 2006 bleek dat ongeveer 25% van de Irakese kinderen chronisch ondervoed was en dat nog veel meer kinderen onder ondergewicht leden. Een ander onderzoek van Harvard meldt een enorme toename van de kindersterfte van 40 per 1.000 tussen 1985-1990 tot 198 per 1.000 tussen 1990-1995. Bovendien leidden tekorten aan belangrijke medische producten tot een verhoogde mortaliteit door chronische ziekten. Laboratoriumonderzoeken namen in de jaren van de de sancties af met 70% en chirurgische ingrepen met 50%. Alleen al in Bagdad werden slechts 5 van de 100 ambulances in functie genomen, aangezien reservebanden tijdens sancties niet waren toegestaan ​​vanwege hun vermeende mogelijke militaire gebruik. De NSBD werd steeds zwakker, waardoor de aandacht voor kwaliteit en distributie van geneesmiddelen wegviel. De bijna onbewoonbare omstandigheden leidden tot een massale uittocht van artsen, wat leidde tot nog grotere tekorten.

New Public Management en de wederopbouw van de Iraakse gezondheidszorg na 2003

Op het moment van de VS-invasie was de sterke basis waarop het gezondheidssysteem tussen de jaren 50 en 80 was gebouwd reeds verzwakt door de sancties. Irak kampte met niet-functionerende en verouderde apparatuur, ontoereikende medicijnvoorraden en een kwetsbare infrastructuur die nauwelijks in staat was om te voorzien in de behoeften van de mensen.

De door de VS geleide invasie vernietigde gezondheidsfaciliteiten en plunderde ze van hun voorraden, wat resulteerde in verder verlies van apparatuur en farmaceutische voorraden. Ziekenhuizen, medische centra, Community Child Care-eenheden en de twee belangrijkste gezondheidslaboratoria werden allemaal geplunderd en vernietigd. Twee van de drie revalidatieziekenhuizen in Bagdad werden zelfs zover geplunderd dat ze moesten sluiten. Bovendien zorgden de onvoorspelbaarheid van de elektriciteits- en watervoorziening en de algemene onveiligheid voor een bijna onmogelijke werkomgevingen voor gezondheidspersoneel.

Niet alleen gezondheidsfaciliteiten waren het doelwit; ook de gezondheid van de mensen ging achteruit. Volgens een studie uitgevoerd door de Universiteit van Basrah is kanker in opkomst als de belangrijkste doodsoorzaak in de zuidelijke provincies van het land. Dit zou erop kunnen wijzen dat de lage overlevingskansen verband houden met de onderontwikkelde staat van oncologische zorg, maar roept tegelijkertijd veel vragen op over de giftige gevolgen van de oorlog tegen het Iraakse volk. Internationale wetenschappelijke studies tonen een oorzakelijk verband aan tussen het Amerikaanse militaire gebruik van uranium en de toename van aangeboren misvormingen en vele andere ziekten. Volgens een onderzoek "vertoont de Iraakse bevolking de grootste genetische schade van alle ooit bestudeerde populatie." Momenteel kampt de Derde wereld met de dubbele ziektelast, en Irak is geen uitzondering. Zowel niet-overdraagbare ziekten (bv. hart- en vaatziekten en diabetes) als overdraagbare ziekten (bv. hepatitis en tuberculose) nemen toe als gevolg van een giftige oorlogsomgeving, de slechtere toegankelijkheid van zorg en een ongezonde levensstijl. Dit laatste wordt door medische experts vaak ‘cocacolonisatie’ genoemd en vertegenwoordigt de verspreiding van de ongezonde Amerikaanse leefstijl in het buitenland.

Tijdens de Amerikaanse bezetting van Irak werd de wederopbouw van de gezondheidszorg infrastructuur, zoals het geval was onder het Britse mandaat, geïnstrumentaliseerd als instrument voor politieke wederopbouw en contraspionage. Niet alleen werden er militaire operaties uitgevoerd, ook soft power gezondheidsinterventies door overheidsgebonden NGO's waren onderdeel van bredere imperialistische doelstellingen. Onder de Amerikaanse bezetting werd het gezondheidszorgbeleid opnieuw vormgeven door de neoliberale doctrine van New Public Management (NPM) in het Iraakse gezondheidssysteem te implementeren. NPM werd voor het eerst geïntroduceerd in de Britse academische wereld en werd wereldwijd bekend als de gouden standaard voor hervormingen in de gezondheidszorg. Het uiteindelijke doel van NPM is om het staatsbestuur te dereguleren ten gunste van de marktwerking door de locus van het bestuur buiten de staat te verplaatsen. De relaties tussen de overheid en de derde sector worden worden onder NPM gecommercialiseerd door het introduceren van marktconcurrentie en de eigen participatie van de burger wordt gecentraliseerd. Dit creëerde uiteindelijk een systeem dat kwetsbaar is voor markteconomie en buitenlandse inmenging. Het gevolg is een zwakke publieke sector, aangezien de meeste zorg momenteel wordt verleend via aanbieders uit de particuliere sector die grotendeels buiten het nationale gezondheidstoezichtsysteem vallen. Momenteel wordt de Iraakse gezondheidszorg ongelijk verdeeld door ongeveer 12.000 privéklinieken versus 2.500 publieke PHCC's. Als gevolg hiervan stegen de out-of-pocket gezondheidsuitgaven in 2015 tot een alarmerende mate van 70%, volgens de WHO zou het percentage niet hoger mogen zijn dan 30%. Daarom worden huishoudens gedwongen geld te lenen om de uitgaven voor gezondheidszorg te dekken, waardoor ze in de schulden en in financiële moeilijkheden komen.

Het tijdperk van de Amerikaanse bezetting riep de erfenis van het Brits-Iraakse gezondheidszorgsysteem als instrument van koloniale overheersing opnieuw tot leven. Dit laat zien dat het nooit enkel een Iraaks project is geweest, maar gevormd is door decennia van opgelegde Britse overheersing en westerse invloed. Dergelijke veranderingen op het gebied van gezondheidsbeleid gaan zelden gepaard met het wegnemen van oude structuren. Een goed begrip van de historische constructie van het Iraakse gezondheidssysteem is daarom van groot belang, aangezien beleidsontwerpen die decennia geleden zijn opgesteld misschien op papier worden geschrapt, maar nog steeds hun effect hebben in de huidige praktijk. Gezondheidszorgstelsels worden echter voortdurend onderzocht om zich aan te passen aan de veranderende demografie en de vraag van een bevolking, en dit geldt ook voor Irak. Ook al had Irak te maken met een lange geschiedenis van buitengewoon moeilijke omstandigheden, een positievere toekomst is zeker mogelijk. Het gezondheidsbeleid van vandaag moet worden ontworpen in de context van onafhankelijkheid van de machtsverhoudingen die in de loop der jaren zijn opgebouwd. De soevereiniteit om te bepalen wat het beste is voor het Irakese gezondheidssysteem moet daarom worden teruggegeven aan het veerkrachtige Iraakse volk.